●ご意見・お問い合せの内容は、できるだけ具体的にお書きください。可能な限り、1ヶ月以内に返信さ せていただきます。個人情報保護のため、患者様の疾病・病状等に関するお問い合せには原則としてお答えできませんのでご了承ください。また、医療・病気等に関するご相談につきましては、電話やメールだけでは症状を正しく把握し、適切な診断ができません。申し訳ありませんが、ご遠慮ください。よろしくご協力をお願いします。

Ｑ 1.

ご氏名

Ｑ 2,

フリガナ

Ｑ 3.

性別※

男性

女性

Ｑ 4.

郵便番号・ご住所

Ｑ 5.

電話番号

Ｑ 6.

メールアドレス※

Ｑ 7.

内容※

●もう一度※に記入漏れがないかご確認ください。
●「送信」ボタンを押して送信してください。